Aanmelden onderzoek of begeleiding dyslexie

Naam aan te melden client

Achternaam cliënt *
Voorvoegsel cliënt
Voorletters cliënt *
Voornaam / roepnaam cliënt *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Dit is het adres waarop uw kind staat ingeschreven

Contact Details

Telefoon (vast) eerste contactpersoon 
Telefoon mobiel eerste contactpersoon 
Emailadres eerste contactpersoon *

Verwijzer

Naam school en leerkracht(en) *

Schooladres

Adres *
Postcode / Plaats
 / 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht cliënt *
Geboortedatum cliënt *
    dd-mm-jjjj
Ouderlijk gezag *
Toelichting/reden aanmelding *

Onderzoek of begeleiding?

Indien begeleiding: geef uw voorkeuren aan 

Geef aan welke optie uw voorkeur heeft: 1. elke week 30 minuten op school 2. elke week 30 minuten bij ons op de praktijk 3. eens per 2 weken 30 minuten op school 4. eens per 2 weken 30 minuten bij ons op de praktijk alleen bij voortgezet onderwijs: 5. elke week 60 minuten op school 6. elke week 60 minuten bij ons op de praktijk 7. eens per 2 weken 60 minuten op school 8. eens per 2 weken 60 minuten bij ons op de praktijk

Akkoord verwerking gegevens *

Lees hier de voorwaarden